患者汤**，女，40岁，汉族，已婚，住院号：.家住金沙县箐门乡大山村大长沟组。因"眩晕、呕吐10小时"于年05月18日09时34分入院。1、病例特点：现病史：10小时前患者无明显诱因突感头昏，呈持续性发作，伴有视物旋转，自觉房子或周围物体转动，活动及睁眼时明显，平卧及闭眼休息后可减轻，发作时感恶心，并呕吐一次，呕吐物均为胃内容物，不伴意识及肢体功能障碍，无昏迷、晕厥、二便失禁，无心悸、胸闷、胸痛等不适，在家未做特殊处理。今晨起再次发作，性质同前，立即就诊我院，门诊查看病人后以"美尼尔氏综合征？"收住我科。患者病来精神、饮食、睡眠差，二便正常，近期体重无明显增减。既往史：10+年前有上述不适发作，曾就诊外院私人诊所考虑"美尼尔氏综合征"，经对症输液治疗后好转（具体不详），此后未再发作；有反复低钾血症发作史，以全身乏力、肢体抽搐为表现，以受凉或劳累后发作为主，自述曾于外院检查未明确具体病因，平素感不适时自行口服氯化钾缓释片治疗；近3日有"上呼吸道感染"史，以鼻塞为主要表现，自服"感冒灵颗粒"后现已无鼻塞不适。查体：T36.4℃，P72次/分，R20次/分，BP/70mmHg。神志清楚，应答切题，查体合作。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，眼颤阳性；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统查体：生理反射存在，病理征未引出。辅查：入院后空腹末梢血糖：5.3mmol/L。2、拟诊讨论：入院诊断：梅尼埃［美尼尔］病诊断依据：1）40岁女性，因"眩晕、呕吐10小时"入院；有"上呼吸道感染"史；2）查体：眼颤阳性；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。眼颤阳性；伸舌居中。神经系统查体：生理反射存在，病理征未引出。鉴别诊断：1、颅内肿瘤：中年女性，以眩晕为主要表现，需警惕该病，故进一步行头颅CT平扫协助排除。3、诊疗计划：1、按内科常规II级护理、普食、家属陪护、做好医患沟通；2、改善微循环：倍他司汀20mgQdivgtt；3、补充维生素：维生素C2g+维生素B60.2gQdivgtt；4、解除脑血管痉挛：盐酸氟桂利嗪胶囊10mgQdPO；5、积极完善血常规、尿液分析及大便常规；患者饮食差，摄入不足，且合并呕吐，需适当补充葡萄糖液，故完善末梢血糖初筛糖尿病并指导用药，完善电解质了解血钾情况；因用药可致肝肾功能损害，故完善肝肾功能指导用药；患者现以眩晕为主要症状，故完善血脂四项了解有无脂质紊乱所致内皮损害，完善超敏C反应蛋白评估脑血管疾病风险，完善血浆D-二聚体评估有无血栓形成风险，进一步行头颅CT平扫排除小脑出血、颅内肿瘤，行颈椎间盘CT排除颈椎肥大及颈椎间盘突出，行甲功五项排除代谢性疾病，行心电图排除心律失常所致，行颈部血管彩超了解有无颈动脉粥样硬化、狭窄、血栓形成，完善TCD了解脑动脉血流情况；因活血药物可致凝血功能异常，故完善凝血功能以指导用药；完善乙肝两对半、梅*及艾滋排除传染性疾病；现为新冠肺炎疫情期，故予以查新型冠状病*核酸检测排除。
年05月18日10时30分会诊记录现见证：眩晕呕吐，闭眼减轻，移动身体时加重，肢体乏力，精神稍差，二便尚可。舌淡苔薄白，脉沉细。辨为眩晕病，痰瘀痹阻证。治法：化痰祛瘀。给予半夏白术天麻汤：半夏15g，白术15g，天麻15g，茯苓20g，陈皮15g，苍术15g，*参20g，建曲15g，*柏10g，*芪20g，泽泻20g，干姜5g。
按：今日（年05月22日）患者要求出院，临床症状基本消失。精神状态及浑身劲比没有发病前更好。现行中医内科眩晕中医辨论治如下：
1.痰浊阻滞型。症见头晕，头沉，上身困重，舌苔厚腻，脉滑。方用半夏白术天麻汤加减。
2.肝郁气滞型。症见头晕、头痛与情绪波动密切相关，多为胀痛，舌淡，苔薄，脉弦。方用柴胡疏肝散加减。
3.气血亏虚型。症状头晕，头痛，为空痛，头部空虚感，劳累后加重。舌淡，苔薄，脉细或弱。方用归脾汤加减。
4.肝阳上亢型。症见头晕，头痛剧烈，面色红赤，舌红少苔弦数。方用镇肝熄风汤加减。
5.瘀血阻络型症见头痛，为刺痛，固定不移，舌质紫暗，脉涩。方用通窍活血汤加减。如果伴有神经精神性眩晕，如可出现头晕、头痛、失眠多梦、胸闷、心悸、气短、食欲缺乏、乏力、情绪低落、自卑、无自信心、思维缓慢等临床症状。中医内科教材上的方剂效果差。比如我昨日讲的少阳病，“少阳之为病，口苦咽干目眩”。例如：柴胡加龙骨牡蛎汤等。
临床我喜欢用伤寒杂病论的思路来治疗，眩和晕是两种不同的症状。眩指眼花，视物模糊；晕系头晕，或昏蒙不清或摇晃不定。因二者往往互相并见，故统称眩晕。本证在《伤寒》、《金匮》里没有专门论述，而见于多种病变之中，如《伤寒》太阳病中有吐，下后，气上冲胸，起则头眩……身为振振摇者，言为脾胃虚弱饮邪为患者，有邪在少阳的目眩；有肾阳虚，寒水为泛之头眩。《金匮》书中论述更详。如第三篇百合病之头眩；第五篇附篇中记载脾肾阳虚家挟风寒之头眩，历节病中之头眩；*疸病之头眩，皆为湿热所致者；虚劳病篇阴阳两虚之头眩；痰饮病篇多处论述有关头晕等等。归纳起来不外有寒热虚实证，虚证多责之脾肾，实证多为痰饮，湿热，外邪为患，是后世医家治疗眩晕的重要理论指导，现将临证较常用而且有效的分类方证分析以下。
1、外邪内传，邪留少阳
证候：口苦咽干目眩，寒热往来，胸胁苦满，耳聋耳鸣，脉弦，舌红或淡红苔薄*，或呕吐，胸中烦，或产后眩冒，寒热无汗脉微弱。治法：和解少阳。方药：小柴胡汤。
2、脾胃虚弱，水饮内停证候：痰饮病头眩短气，心下动悸，胸胁支满，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧；或胃气失和，呕恶眩晕，胸胁逆满，气上冲胸，口淡不渴，小便不利，苔白脉弦，或心下有支饮，其人苦冒眩，或呕吐，心下痞，膈间有水，眩而悸，舌苔白滑，脉弦者。治法：健脾行水，和胃降逆。方药：苓桂术甘汤，泽泻汤，小半夏汤，小半夏加茯苓汤。
3、水蓄下焦，水犯于上证候：瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，短气，上便不利，舌苔白腻，脉滑。治则：化气利水渗湿。方药：五苓散。
4、阳虚水泛证候：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，或头晕，头痛，全身乏力，怕冷，足手麻，腰膝酸软，脉沉紧，舌淡苔白滑。治法：温肾阳利水。方药：真武汤。
5、肺气虚寒证候：肺中虚冷的吐涎味，眩晕，不咳不渴，小便频数或遗尿不禁，伤寒脉浮自汗出，小便数，微恶寒，脚挛急，厥逆，咽中干，烦躁吐逆，舌淡苔白，脉迟。治法：温肺，暖胃散寒。方药：甘草干姜汤。
6、百合病心肺阴虚证候：精神恍惚，头晕目眩，心悸失眠，坐卧不宁，如寒无寒，如热无热，欲食不食，欲眠不眠，行动失常，口苦，小便赤，脉细数，舌红少苔。治法：滋养心肺，益气宁神。方药：百合地*汤。
7、湿热内蕴证候：谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发*为谷疸。阳明病，……但头汗出身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，身发*，舌苔*腻，脉沉实而滑。治法：清热利湿散瘀。方药：茵陈蒿汤。
8、讨论
关于眩晕的论述综合起来有寒热虚实之分。虚证寒证包括肺气虚寒、脾胃虚寒，水饮内停和脾肾阳虚，寒水泛滥。实证热证包括邪在少阳和湿热内蕴等。后世医家所谓无虚不作眩，无痰不作眩，无火不作眩等论述都是在此基础上发展起来的，运用经方诊断和治疗眩晕。大体上是围绕上述内容和方药，个人经验是用经方必须明确以下几方面：第一必须熟悉有关方药的组成，功效和整个方的主攻方向和兼治。第二，最好是熟悉原文内容，及各个症状产生的原因，起码对患者的病症有个比较明确的诊断，病机清楚，然后才能选方用药。用小柴胡汤治疗眩晕，首先明确是否少阳病或肝胆有热，有没有寒热往来，口苦咽干，胸胁胀满或不适，默默不欲食，或呕恶等兼证，脉象是否弦等等。《伤寒论》指出，小柴胡汤证但见一证便是，不必悉具，个人认为若有一二项兼证存在就更明确了。其次本证眩晕可以呈晕胀感也可有旋转感。用茵陈蒿汤治眩晕主要明确为湿热两胜，多呈昏重感，甚至可见头痛，部位在整个头部或前额部，小便不利而赤，大便不畅或不通，苔*腻为主证。湿重者可进行加减。
苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤同有健脾行水作用，用治脾虚痰饮所致之眩晕。本证见于西医的多种疾病中，诸如耳源性眩晕、胃肠道慢性疾病、高血压病、肺心病、尿*症和神经性眩晕等等。其特点为头晕目眩有旋转感，或呈昏昏沉沉，蒙昧不清状态，两者多伴呕吐，胸腹痞满，舌淡苔白腻等水饮内停之象。三方偏于温运，故以气虚阳虚较为适宜。但三者的适应证又有区别，苓桂术甘汤是治眩晕的重要方剂。适用于脾虚，阴寒水饮凝聚或上逆所致者，证见眩晕，呕吐，胸腹胀满，甚至心悸，短气，背部寒冷，面浮肿，舌淡苔白者。阳虚明显可加附子或人参。泽泻汤适用于脾虚水湿蒙蔽清阳者，表现为昏昏沉沉、头目不清之眩晕者，脉或沉或沉弦并见，舌质淡胖，苔水滑为主，或可兼头痛头重，耳鸣，鼻塞等症。
小半夏加茯苓汤适应证与苓桂术甘汤相仿。惟和胃止呕力稍胜。五苓散治眩晕证，应掌握病位在脾及膀胱，脾失健运，膀胱蓄水过甚。主证除眩晕外，应有小便不利，小腹胀满不适，舌苔白，脉浮滑，若同时兼有渴饮呕吐更是膀胱蓄水无疑，故原文着重提到脐下悸，吐涎沫而癫眩。
半夏白术天麻汤是我临床常用方，他是用虚劳病篇与咳嗽痰饮病篇相关方剂合方加减而成的。里面有二陈汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤、半个防己*芪汤。故治疗虚证兼痰饮性眩晕症效果很好。
呕吐、口渴、眩晕三者关系可参考“先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。”
伤寒杂病论参考条文。
少阳之为病，?苦、咽?、?眩也。《伤寒论》67第条，原文为“伤寒,若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起即头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲地者，真武汤主之。
谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发*为谷疸，茵陈蒿汤主之。
假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”(《金匮"痰饮咳嗽病篇》
术附汤见于《金匮要略·中风历节篇》,原文是“治风虚,头重眩、苦极、不知食味,暖肌、补中、益精气”。
下血，先便后血，此远血也，*土汤主之。
按：*土汤治疗消化道出血，头晕效果很好。其实治疗头昏的药就是术附汤。归脾汤虽然也有止血兼治疗头晕作用，但效果缓慢。适用于程度轻及后期调理用。
以呕吐为主证的眩晕，以吴茱萸汤证为主证。给以前同事母亲看病经过，分享给大家，图片如下：
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结合邢老师描述她母亲的情况，我的问诊不是很详细，只是用张仲景的思路来做鉴别而已！
呕吐、头晕、反酸就提示了吴茱萸汤证。问有没有口苦，看有没有在少阳。问肚子胀不胀（胸腹痞满），鉴别水饮内停、支饮、少阳证。问小便，就是看是不是“水逆”即五苓散证，或者处方用要不要加泽泻，构成泽泻汤。24号下午看病，到26号中午症状基本消除。因为是通讯看病，信息不够全面，所以开方也略为模糊，范围大一点。
给邢老师母亲看病时，刚好住院部也收了一个眩晕症病人（好像是8床），开始拒绝中药，治了一个星期还是改善不明显，后面也是中药才症状又好一点带药出院。
吴茱萸汤，中医方剂名。为温里剂，具有温中补虚，降逆止呕之功效。主治肝胃虚寒，浊阴上逆证。食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫，胸满脘痛，巅顶头痛，畏寒肢冷，甚则伴手足逆冷，大便泄泻，烦躁不宁，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟。临床常用于治疗慢性胃炎、妊娠呕吐、神经性呕吐、神经性头痛、耳源性眩晕等属肝胃虚寒者。
①食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。(伤寒论：)
②少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。(伤寒论：)
③呕而胸满者，茱萸汤主之。(金匮呕吐：8）
④干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之[1]。(金匮呕吐：9)
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