48岁男性，突发腰痛，既往无心血管疾病病史，如今却入住心内科，原因到底是什么呢？让我们一探究竟。
作者：费金韬医院
入住心内科的腰痛患者
一名48岁的男子，10天前突发右侧腰部剧烈疼痛，伴有寒战、发热。既往没有高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、尿路结石的病史，曾长期大量吸烟。入院时心肺腹查体未发现明显异常，肋脊角叩痛（-）。入院时尿常规发现存在镜下血尿（3~5个/高倍镜视野）和白细胞尿（11~20个/高倍镜视野）。
尿路结石？肾脏病变？入院后患者进行了腹部增强CT，没有发现任何结石的证据，但却发现了典型的楔形肾脏缺血灶。
图1右肾楔形缺血灶
看到这个结果，大家心里基本就有谱了——患者右侧腰痛是由肾梗死导致的。接下来为排除肾血管夹层与血栓，又进行了腹部增强MRI，发现患者肾动脉形态良好，但除右肾梗死灶外，左肾下极也存在着数个肾皮质瘢痕，提示可能发生过多次肾梗死。
图2良好的肾动脉
图3左肾下极肾皮质瘢痕
肾动脉病变导致的血栓形成？患者肾动脉在增强CT与MRI下并没有发现狭窄、夹层或粥样硬化。
高凝导致的肾动脉血栓形成？患者既往并没有肾病综合征等这类高凝疾病或口服避孕药等高凝药物使用史，筛查ATⅢ、纤溶酶原、蛋白C、蛋白S、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体活性等凝血系统异常指标也没有问题。
心源性栓塞导致的肾梗死？患者虽然没有房颤、瓣膜病变的证据，但经过食道超声与发泡试验后发现患者存在卵圆孔未闭（patentforamenovale,PFO）。在除外其他因素后，这个小小的卵圆孔很可能就是造成肾梗死的罪魁祸首——因为反常栓塞。
反常栓塞：我从哪里来？
反常栓塞（ParadoxicalEmbolism）指的是栓子由体循环静脉经过异常心内或肺内通路直接进入体循环动脉而产生的栓塞。Paradox指的就是各种悖论，比如著名的BarberParadox（理发师悖论，理发师给所有不自已理发的人理发,不给所有自己理发的人理发，那么理发师该由谁来理发），以及医学中误导大家几十年的FrenchParodox（法国悖论，法国人摄入的热量与脂质多于美国人，却明显比美国人心血管事件少，当时推测可能与少量饮酒相关）。使用Paradoxical这样的字眼，无疑为反常栓塞增添了几分神秘色彩。
图4①静脉血栓形成，②通过右→左分流直接返回体循环，③栓塞事件
反常栓塞最常见的原因就是卵圆孔未闭。在不同人群中卵圆孔未闭的患病率不同，比如，在30岁以下年轻人中高达34%，而在80~90岁的老年人中仅有不到20%。另外，在老年人中发现的卵圆孔较年轻人更大，可能的解释是卵圆孔在青年时期存在闭合趋势。
一般情况下，左房压力要高于右房，因而卵圆孔处于被动关闭状态；而在咳嗽、喷嚏、蹲踞、如厕等动作时，产生的一过性右→左分流可能会导致栓子进入体循环；另外，有些卵圆孔未闭患者肺循环压力增高，永久性右→左分流则会大大增加反常栓塞的风险。
图5卵圆孔未闭的分流
其他诸如房间隔缺损、室间隔缺损等解剖异常，也能引起右→左分流，从而导致反常栓塞。除心脏外，肺动静脉畸形导致的短路，也可能使栓子直接越过肺毛细血管而返回体循环。
反常栓塞：我到哪里去？
反常栓塞最受瞩目的临床表现是脑血管事件。在没有明确病因的隐源性卒中患者中，卵圆孔未闭的发现率约为传统卒中患者的3倍。尽管很难将隐源性卒中与分流建立明确的因果关系，但绝大多数流行病学研究都认为分流与卒中强烈相关——分流越大，卒中风险越高。当然，除了脑血管事件外，也可以发生心肌梗死、肾梗死等各种各样的缺血事件。目前，很多有利证据支持封堵卵圆孔可以降低卒中风险。
除大栓子引起的缺血性事件外，来自静脉系统的微栓子与代谢产物反常栓塞进入脑组织后，还可能会引起偏头痛。异常分流导致偏头痛的另外一种解释是，短暂的右→左分流导致脑缺氧。尽管流行病学研究支持，也存在合理的解释，但目前封堵卵圆孔对于偏头痛的治疗作用仍存在争议，可能需要对患者进行一些选择。
抓不到现行犯，如何推断祸首？
因为反常栓塞中无法直接证明缺血事件与分流的因果关系，因此需要仔细排除其他的可能性才能做出诊断。需注意以下情况：
①有没有动脉粥样硬化斑块导致原位血栓形成的可能性，例如