之前的难治性抑郁症专业文章曾分析过，难治性抑郁症为何“难治”？这部分患者与一般的抑郁症患者有何区别？
临床研究发现，这很可能是因为除了抑郁症之外，这些患者还合并有其它精神心理问题。之前的文章分析了难治性抑郁症患者合并有人格障碍、或合并有强迫病症的情况，提供了一些康复建议。
今天这篇文章再来谈一谈难治性抑郁症的第三种情况，也是学生患者群体最容易出现的、但也最容易被忽视的情况——抑郁症伴有严重的学习障碍，导致抑郁反复发作，形成难治性抑郁症。
01
我们晴日心身医疗接诊的患者以学生为主，也就是从小学到硕士研究生、甚至博士研究生的精神心理障碍患者，其中又以中学生和大学生居多。
这个精神心理障碍患者群体有个非常明显的共同特征，他们虽然是以抑郁症、双相障碍或者成瘾疾病等来求医，但稍一展开问诊，就会发现几乎无一例外都伴有学习障碍，发生率非常高。
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那学习障碍到底是什么意思呢？是不是另一种精神心理疾病呢？我们以往写过很多涉及学习障碍的文章，但并未对这个概念和相关争议进行过详细讲解，以下作进一步解释。
根据资料显示，“learningdisabilities，LD”这个概念最早是美国教育心理学家科克（S.Kirk）在年提出的，这个英文原称翻译为中文，便是“学习障碍”。
虽然这个概念的提出距今已经50多年了，但直到目前教育心理界对这个“学习障碍”没有统一的定义，有国外学者认为，学习障碍是儿童在语言、言语、阅读和社会交往技能方面的发育障碍，但与其智力无关。
而在我国，教育心理学家金洪源教授对“学习障碍”也有较深入的理解和丰富的心理干预经验。他认为，学习障碍是指学生后天学习的过程中形成的、妨碍其正常完成学习任务的一切不适应行为，主要是心理因素导致的潜意识水平的条件性情绪反应。
有时候，金洪源教授在其著作中也会把学习障碍称为“学习行为障碍”。而国内的教育人士在撰写论文和报告时，也会将学习障碍称为“学习心理障碍”。
综上所述，至少在目前，“学习障碍”更多的是教育心理界的概念，并不属于现行的精神医学范畴，也就是说其并不是一种精神疾病或精神障碍。
但对精神医学比较了解的读者可能会发现，现行主流精神医学诊断体系（DSM-5）里面有一个病症叫做“特定学习障碍”。那么这个精神疾病与上面教育心理界人士所说的“学习障碍”有何不同呢？
主流精神医学认为，“特定学习障碍”又被称为“特定学习技能发展障碍”，是指学习困难和使用学业技能的困难，属于儿童神经发育性障碍的范畴。
这个概念还强调，这个“特定学习障碍”的患者没有智力障碍，认知水平正常，不是因为不充分的教育指导，更不是因为心理社会因素中的逆境、挫折等原因造成。其具体表现包括：
特定阅读障碍（识字、朗读、阅读理解、书写困难）、特定计算障碍（算数和运算困难）、特定拼写障碍（拼写拼音、英文字母困难）。
也就是说，精神医学里的“特定学习障碍”更侧重于某一个学习功能、或学习技能上出现明显的、异于常人的困难。而且，其强调这种困难与心理社会因素中的压力因素无关。
所以，虽然这种“特定学习障碍”的病因仍不明确，但主流精神科医生认为这主要与遗传、神经发育等生物学因素有关，认为这属于神经发育障碍。（其余的神经发育障碍还包括孤独症、注意缺陷多动障碍即俗称的“多动症”、抽动症、智力发展障碍等）
其实，在实际的精神科临床中，大部分精神科医生对“特定学习障碍”的了解并不多。在儿童精神心理障碍方面有丰富诊疗经验的大夫才可能比较了解。
而对于教育心理领域里的学习障碍、或称为学习行为障碍、学习心理障碍，绝大部分精神科医生都不了解。
那我们晴日心身医疗所说的学习障碍指的是什么呢？说实话，很难下一个全面的、准确的定义。
但我们认为，我们所说的学习障碍不应该列为精神障碍或精神疾病，甚至不宜看作是心理问题。
国内大众目前对精神心理问题的了解不够深入、不够客观，很容易产生歧视，如果贸然把一种心理、行为现象定义为精神疾病、心理问题，可能会令个体产生病耻感，加大心理压力，这并不利于解决问题。而且，很多有学习障碍的孩子也并不认为自己有精神或心理问题。
因此，我们认为学习障碍的内涵应为：与智力无关的，一切与学习情境相关的不适应状态或行为。
02
虽然我们以上对学习障碍的定义仍比较笼统，覆盖范围较大，仍有待进一步准确化、深入化；但我们通过大量的临床实践后，对于抑郁症、双相障碍患者普遍伴有的学习障碍的具体表现，是了解得比较清楚的。
主要来说，这些精神心理障碍学生患者伴有的学习障碍包括以下4种具体情况：
第一种，在家学习时非常拖拉，“拖延症”严重。
本来1个小时能完成的作业量，孩子会拖到几个小时。中途小动作很多，一会儿喝水，一会儿起来走走，一直磨蹭到深夜。
而有的孩子则是“启动困难”，总找各种理由、事务推迟开始做作业的时间。不过一旦开始学习后，完成效率和质量还比较好。
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第二种，在课堂上注意力不集中，上课听不进去。
不同年龄层在课堂上注意力不集中的表现有所不同。年龄较小的孩子往往表现为小动作很多，扭来扭去，调皮捣蛋，影响别的同学上课，甚至擅自离开座位到处乱窜。
而年龄较大的孩子则往往是发呆、走神，在课堂上打瞌睡。
第三种，遇到考试、尤其是重大考试时，出现较明显、严重的焦虑情绪。
具体表现为考前失眠、紧张，总是念叨着考试的事。而考试时更加焦虑、紧张，认知和思维能力下降，所以往往最后考试失利，发挥不出正常水平。
第四种，最严重的，患者连学校都不敢去、不能去，对学校情景感到恐惧。
比如，有的孩子一听到“学校”“上学”等字眼就害怕，如果勉强送到校门口，他们会脸色苍白、手心冒汗，甚至情绪崩溃，大哭大闹。
即使进入了学校，他们也难以坚持，出现剧烈的情绪波动，又或者出现躯体症状，如肚子痛、头痛、胸闷、呕吐、不明原因的发热等等。
在大部分精神科医生眼里，第一种情况并不是个大问题，因为作业拖拉、不爱完成作业这种情况在学生群体里实在太普遍了，就连很多心理咨询从业人员也不会认为这是个问题。所以这一类学习障碍情况是最容易被忽视的。
除非，孩子因为总是作业拖拉、不完成作业与家长发生剧烈冲突，情绪总是波动，继发了情绪障碍，精神科医生才会下相关诊断。
而对于上述第二种情况，课堂上的注意力难以集中，则可能会引起家长和精神科医生的警觉。
比如，对于年龄小的孩子，在课堂上总是动来动去，捉弄同学，坐不住，在家做作业时也是这样，很多家长就会怀疑孩子是不是多动症（即“注意缺陷多动障碍”）。医院一看，有可能真的会被精神科大夫诊断为多动症。
当然，并不是说这全都是误诊，典型的多动症也确实会有上面的表现。但学习障碍与典型多动症之间的鉴别也比较简单。如果孩子只是在学习情境中坐不住，无关动作多，但从事自己喜欢的游戏、体育文娱、或益智活动时注意力非常集中，那他们往往是学习障碍而不是多动症。
而对于在课堂上打瞌睡的孩子，家长和老师一般不会往精神心理问题方向去考虑，只简单认为孩子懒、不上进、缺乏学习动力。除非严重到嗜睡程度时，家长才可能会带孩子去看病。精神科医生有可能会诊断“嗜睡症”。
当然，这里面确实有可能是典型的嗜睡症，但我们在临床中发现，有的孩子的真正问题其实是学习障碍。
还有，关于考试焦虑，如果孩子对于考试的恐惧非常严重，多次考试失利，引发情绪症状时，父母才会带他们求医。有的大夫会诊断为考试焦虑症，开一些有利于缓解焦虑的精神科药物。但这往往难以从根源上解决问题。
而对于那些对学校、上学感到非常恐惧的孩子，精神科医生可能会诊断“校园恐惧症”。
如果孩子在校园里因焦虑、恐惧引发了躯体症状，如冒冷汗、头痛、呕吐、肚子痛、不明原因发烧和呼吸困难等，老师和家长往往一开始会带孩子去相应的科室就诊。比如神经内科、消化科、呼吸科等。
但经过一轮检查后，医生查不出任何器质性问题，有的医生就诊断为“功能性躯体不适”；针对头痛的孩子，医生可能会诊断“神经性头痛”“心因性头痛”或“头痛（原因待查）”。
如果是经验丰富的临床大夫，可能会将患者转介到精神心理科。
换言之，虽然精神医学里面没有“学习障碍”这个诊断和概念，但对于严重的学习障碍表现，精神科医生很可能诊断为多动症、嗜睡症、考试焦虑症、校园恐惧症等病症。尤其是考试焦虑症和校园恐惧症，明显属于学习障碍的范畴。
所以，如果家长发现孩子有以上的情况，或者被医生诊断为以上病症，应该马上有所觉察：孩子很有可能出现了学习障碍。
03
上面对学习障碍的几种典型表现作了分析，也解释了精神科医生是如何看待这些现象的。
那么学习障碍的形成原因是什么呢？它和抑郁症之间是如何相互影响的呢？这些话题我们已经详细写过了，也提供过不少建议。
不过，对于抑郁症伴有学习障碍，而导致抑郁症状反复发作，被诊断为难治性抑郁症的患者，我还想补充以下几个建议。
第一，父母一定要了解学习障碍的相关知识，深入理解学习障碍的成因，以及它与抑郁症之间的联系。
我们搜索国内的医学文献库时，发现这个领域几乎没有关于“学习障碍”的研究。但搜索教育文献库时，则有大量的发现。
很多老师、校长和教育研究人士对“学习障碍”有所了解，他们认为这个问题的形成原因包括：孩子缺少学习内驱动力、缺乏有效的学习方法、难以承受巨大的学习压力、互联网不良文化的影响、部分教师教育不当、以及家庭生活环境影响。
可以说，他们的发现与我们在临床中的发现是相近的。只不过他们更多是站在教书育人的角度，而我们则深入到脑科学、认知科学和病理性记忆的程度。
所以，父母可以多请教专业的老师、教育人士，从教育或教育心理的渠道去多作了解。
另外，如果家长对精神科医生提出“学习障碍”这一概念，发现精神科医生对此并不了解时，也无需感到惊讶，更不要质疑医生的权威性与专业性。因为上面说了，现行精神医学里并没有“学习障碍”这一诊断和概念。
第二，先稳定情绪，再引导孩子树立积极的学习观念。
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无论孩子是先出现学习障碍，后出现抑郁症；还是先出现抑郁症，再继发学习障碍，先控制孩子的情绪症状都是非常重要。必要时，配合医生服用精神科药物是有很大意义的，不要盲目拒绝药物。
不过，对于难治性抑郁症的患者来说，这里面又有一个难题。因为他们往往服用了抗抑郁药后效果不显著，情绪波动还是很大。那怎么办？
我建议这一类孩子可以考虑休学，暂时脱离学习相关情景，减少学习带来的应激，那么孩子的情绪症状也往往会明显缓解。
然后，在孩子休学期间，父母再针对不同情况去解决根本性的问题。比如，如果孩子先出现抑郁症，再出现学习障碍，那说明他们往往遭受了来自父母不当教育的叠加性的心理创伤，所以父母一定要加强自我反省、改变和提升，这是至关重要的。
当亲子关系和家庭关系改良，孩子的叠加性的心理创伤就会得到部分的修复，他们后续再面对上学和学习时，情绪波动会减轻。
那如果孩子是先出现学习障碍，再出现抑郁症的，父母要侧重于反省平时在学习方面的教育理念是否有偏差，是否在学习方面对孩子造成了过大的压力。
比如过度看重成绩？辅导孩子学习时总是批评？孩子学业不理想时，对孩子辱骂、甚至打骂？是不是一味让孩子树立远大的目标，比如非得考上名牌大学才是成功？
这些都是在学习方面错误的教育方式和理念。如果发现自己有过这些行为，父母一定要更深刻反思，对孩子道歉，再积极引导孩子树立“积极努力，顺其自然”的心态。
为什么休学的孩子尤其要注意解决学习障碍的问题？
因为我们在临床中发现，很多孩子休学后，再加上父母努力改善了亲子关系和家庭关系，孩子的情绪症状大大缓解，甚至表现得如正常孩子一样。父母和孩子都认为抑郁症彻底好了，休学1年后怀着憧憬复学。
一开始，孩子在学校里表现得还不错。但很快，与学习情境相关的心理创伤又被激活了，孩子的情绪又出现剧烈波动，被精神科医生认为是抑郁症复发，加大药量，甚至不得不再次休学。
经历了第二次休学的孩子会承受巨大的心理压力，自信心受到严重的打击，后续的康复之路也更加困难。
所以，建议父母一定要加紧努力，加强自我反省、改变和提升，如果休学，就尽量争取在一年内、最好不要超过两年，逐步解决患有抑郁症孩子的学习障碍问题。
至于具体如何帮助孩子恢复学习状态，缓解学习障碍。
第三，如果孩子想转学，父母一定要充分与孩子分析利弊，尊重孩子的决定。
有的孩子对上学感到恐惧，但又不愿意放弃学习时，他们有可能会向父母提出转学。这很有可能是因为他们遭受过校园欺凌、老师的不公平对待，或对该校的学风、校风、教育水平非常不满。
换言之，他们过于简单地理解为：只要转了学，换了一个更好的环境，自己的学习问题就迎刃而解了。
确实，换学校是打破恶性循环的方法之一，但如果没有看到学习障碍的根源，没有从根源上解决问题，那么这个方法的起效时间往往很短。
很多孩子转学后，情绪和学习状态会平稳一段时间，但很快遇到一些学习上的挫折和与以前相似的情景时，创伤又被激活了，又浮现出严重的抑郁症状。
另一方面，有的孩子因为就读重点学校、重点班，学习压力过大，出现抑郁症。家长便提出转到普通学校或普通班。这个过程中可能得到了孩子的认可，也可能完全是家长擅作主张。
但孩子到了新学校、新班级后，发现学风、老师水平远不及以前的学校或班级，落差太大，甚至被新同学冷嘲热讽，他们也可能会再次精神崩溃，坚决要求回到原来的学校或班级。
总而言之，如果父母和孩子想转学，一定要对学习障碍有深入的认识，并一起分析转学的利弊，作好充分的心理准备和引导，不要指望转学就一定能够解决问题。
第四，在休学阶段，如果孩子能够自学或上补习课，可以充分利用优质课外资源，并集中精力提高语言科目的水平。
上面说了，有的孩子的学习障碍非常严重，不但不能上学，连自学、上辅导班都不行，别人一提“学习”他们就烦躁，恐惧，导致学习行为完全中止。
这个问题是一定要解决。父母通过阅读我们的文章（上面有链接），逐步帮助孩子改善学习状态后，很多孩子慢慢能静下心来看书、自习了，这是非常大的进步。
在这个阶段，父母可以充分利用优质的互联网教育或线下教育资源。在这些优质渠道里，确实有很多老师不但师德好、教学经验丰富，对知识体系有深入理解，而且课堂风格幽默生动，懂得与学生共情，调动活跃的学习气氛。
如果孩子能遇到自己喜欢的、认可的老师，他们的学习状态和学业会提高得很快。我们接诊的孩子里面，有不少孩子就是休学时，其父母找了非常好的辅导老师，让孩子快速弥补过去的知识结构缺陷，为复学作充分准备。
另外，如果孩子有相应能力、有兴趣、但精力有限的话，可以侧重于对语文、英语等语言科目的学习。
因为这两门学科都有一个特点，它们需要长期的积累，难以突击式学习，但如果知识水平上了一个台阶后，也不容易出现严重的倒退。
所以，我建议如果条件允许，孩子可以集中精力学习英语、语文，尽量获得质的飞跃。那么等到复学时，他们在这两个学科上花的时间可以减少，多出更多时间补上其它科目。尤其是有的孩子希望出国，那么把英语水平提上去了，能为出国打好基础。
总的来说，如果患有抑郁症的孩子伴有严重的学习障碍，确实对康复非常不利，尤其是那些他们自己也追求学业成绩，不断自我施压，不甘落后于人的孩子。
很多时候，他们的抑郁症状反复发作、或者服药后效果不显著，主要是因为一直受到学习上的困扰。这是他们的“心结”。
如果抑郁症和学习障碍一直都解决不了，堆积的负性情绪和叠加性的心理创伤越来越多，孩子很可能会出现外归因，向外界宣泄情绪，甚至对父母有攻击行为。
这时，很多精神科医生的诊断可能会从“难治性抑郁症”改变为“双相障碍”。虽然我认为这往往是过度诊断，但从客观上看，“双相障碍”的诊断对于患者和家属来说又是一记沉重的打击。
所以，希望家长们一定要尽早察觉，尽早开始自我反省、改变和提升，加快孩子的康复。
后续几篇关于难治性抑郁症的文章，我们会继续分析抑郁症患者因合并游戏障碍（所谓的“网瘾”）、性心理障碍、进食障碍，而导致“难治性抑郁症”的情况。
参考文献：
1、沈渔邨精神病学第6版，年，陆林主编
2、美国精神疾病分类与诊断标准第五版，美国精神医学学会，年
3、学习行为障碍的诊断与辅导，金洪源，上海教育出版社，年
4、浅谈中学生学习心理障碍的归因与对策的研究，谢红艳等，《教育信息》，年
5、如何消除小学生学习心理障碍，何欢，《教育专线》，年
6、学习障碍成因与干预研究进展，王道阳等，《教育生物学》，年
7、美国学习障碍概念的新发展及其启示，张树东等，《比较教育研究》，年