明医公开课
第课
国医大师李士懋在临床上善用经典名方，他说历代医学大家的经典名方、验方如繁星点点，饱含了医家智慧的光芒。如果能够领会这些经典名方的精神实质，灵活应用，在面对临床纷繁复杂的病证时才能胸有成竹。李士懋临床常根据辨证的结果选用古代经典名方加减化裁，有时甚至直接用原方不增减一药。也正如此，李士懋一生仅自创了两首方剂，一首是新加升降散，一首是寒痉汤。下面笔者谈谈对寒痉汤的认识。
寒痉汤的由来
寒痉汤是由桂枝去芍药加麻*附子细辛汤和止痉散两方组合而成。
桂枝去芍药加麻*附子细辛汤出自《金匮要略·水气病脉证并治篇》第29条：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻*附子细辛汤主之”。
所谓水气病，就是水饮之邪乘心，脾肾阳虚停留在胃脘，导致胃脘痞满堵塞胀满甚至形成有形的瘕聚，但还没有影响到血分。
该方由生麻*、桂枝、炮附子、细辛、生姜、炙甘草、大枣七味药物组成，全方共凑温通阳气、散寒化饮、调畅气机之功，治疗水饮所致的心下坚、大如盘、边如旋杯之气分证。
该方又称桂甘姜枣麻辛附汤，李士懋讲解此方时说：“本方实乃桂枝去芍药汤与麻*细辛附子汤合方。桂枝去芍药汤，见于《伤寒论》第21条，太阳病误下伤阳而脉促胸满者。麻*细辛附子汤见于《伤寒论》第条，太少合病者。一为手少阴阳虚，一为足少阴阳虚。阳虚寒凝，水饮不化，积于心下而硬满如盘。所谓气分，即水饮乘阳之虚，而结于气分者。方以辛热通阳而化其饮，阳行饮散而气化令行，阳施阴布而汗出，玄府开，阴阳和而愈。此方接前一条，云大气一转，其气乃散。大气者，乃人身之阳气也，大气转寰，犹红日高悬，离照当空，阴霾自散。吾临床凡见阳虚阴盛，脉弦而无力者，此方屡用之”。
止痉散出自《秘验奇珍》，由蜈蚣、全蝎两味药物组成。蜈蚣和全蝎性味都辛平，主入肝经，具有祛风散风、熄风止痉、解*散结、活血通络止痛之功。两药相伍，可以用来疏散外寒，亦可用于平息内风。
寒痉汤的组成及功效
寒痉汤由麻*6~9克，桂枝9~12克，细辛6~9克，炮附子10~30克，蜈蚣5~15条，全蝎6~10克，生姜9~15克，炙甘草6~9克，大枣6~10枚组成。
炮附子、桂枝、细辛三药相伍具有温补阳气、温通阳气、温化水饮之功。生麻*、桂枝、细辛三药相伍既可解散外感风寒湿邪，又可开通玄府发散内在的阴寒和湿气。蜈蚣、全蝎配伍炮附子、桂枝、细辛三药平息内风，内治阳虚水饮阴寒所导致的筋脉拘挛疼痛；配伍生麻*、桂枝、细辛三药解散外感风寒湿，治疗外感风寒湿所导致的风寒湿表证如恶寒、肌肉酸痛拘紧、关节冷痛僵硬等。
生姜、炙甘草、大枣三味药物温补脾胃、调和营卫，既可内助炮附子、桂枝、细辛、蜈蚣、全蝎五药温阳化饮、平息内风，又可外助生麻*、桂枝、细辛、蜈蚣、全蝎五药解表散寒除湿止痛。
全方共凑温阳散寒化饮、解表散寒除湿、熄风通络止痛之功。
寒痉汤的适应证
根据寒痉汤的药物组成和功效可知，寒痉汤适应于三种病证：一是阳虚水停、内寒凝滞、肝风内动证；二是阳虚水停、内寒凝滞、外感风寒证；三是阳虚水停、内寒凝滞、肝风内动、外感风寒证。上述三证，都有共同的阳虚水停、内寒凝滞证，不同的是或伴有肝风内动证，或伴有外感风寒表证。故对上述三证分开论述列举其临床表现。
阳虚水停、内寒凝滞证
胃脘处痞塞或胃脘处坚硬疼痛，不喜饮水或喜热饮，肠鸣辘辘，心悸咳喘，畏寒怕冷，手足逆冷，小便清长，大便稀溏，遗尿或尿失禁，带下清稀，面目浮肿，下肢浮肿，舌质胖大苔水滑，脉沉迟或沉紧无力。
肝风内动证
四肢抽搐或麻木不仁，手足蠕动，肢体震颤，头目眩晕。
外感风寒证
恶寒怕冷，头痛，身痛，骨节疼痛，四肢疼痛麻木不仁。
寒痉汤的应用指征
阳虚水停、阴寒凝滞、肝风内动证临床表现繁多不一。所以，掌握其临床应用指征非常关键。
李士懋说：“应用该方的要点有三：即痉、寒、痛。痉：是指脉痉，脉见沉弦拘紧者，余称之为痉脉。此脉乃寒邪收引凝泣所致，见此脉，寒凝的诊断就可确定80%。寒：寒是指全身的恶寒或畏寒，亦可是局部的寒象，如肢冷、背冷、腰冷、腹冷、头冷、臂冷等。此皆阳虚寒凝，阳气不能温煦所致。此症在寒凝的诊断中，其权重可占10%。疼痛：或全身疼痛、头痛、腰痛、骨节痛，或局部疼，如头痛、胸痛、腰痛、脘腹痛等，此皆寒主收引凝泣，气血不通而痛。
此证在寒凝诊断中的权重占5%。其余舌证、体征、症状可占5%。此乃约略之意而已。如高血压、冠心病、肾病、胃肠病、风湿免疫病等，凡符合上述特征者，皆可以寒痉汤温阳发汗，散寒解痉。汗透寒散后，并非一汗而愈，当观其脉证，随证治之”。
李士懋在上述思想上提出了一种新的脉象——痉脉，这种脉象的指下表现是沉弦拘紧。
笔者体会，该脉脉象主要为沉紧。因为紧脉中一定兼有弦脉，但弦脉不一定兼有紧脉。所以，沉弦拘紧脉，也就是沉紧脉。诊脉时医者感觉指下脉象紧张度高，左右搏动，如转绳索。这是气血不能畅达，脉管拘挛所导致的。
临床虚、实、寒、热证皆可见该脉。虚证见痉脉是气血不能荣养所致；实证见痉脉是邪气阻遏、气血不能荣养所致；寒证见痉脉是寒邪凝滞、气血不能荣养经脉所致；热证见痉脉是火热郁遏、气血不能荣养经脉所致。因此，临床见痉脉要根据脉象有力无力，并结合舌象和其他症状来判断病证的虚实寒热。不能一见痉脉，就判断为寒证，这样容易发生误诊。
除上述三个诊断要点外，笔者在临床还很重视下面两个要点：①动风：既可以是局部抽搐麻木，也可以全身震颤麻木不仁，如四肢震颤抽搐、全身震颤抽搐、脘腹痉挛、眼睛上吊、颜面痉挛麻木等；②舌象：应见舌淡胖、苔白水滑。在舌象、脉象基础上，兼疼痛、恶寒、动风之一者，即可诊断为寒痉汤证。
现代医学的急慢性胃炎、胃溃疡、血管性头痛、神经性头痛、三叉神经痛、脑瘤疼痛、骨肉瘤疼痛、坐骨神经痛、带状疱疹疼痛、妇女痛经、痛风、脑震荡后遗症、中风后遗症、面神经麻痹、腰椎间盘突出、惊厥、癫痫、破伤风、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、血栓闭塞性脉管炎、多发性神经炎、雷诺氏病、帕金森氏综合征、高血压等疾病，如果符合上述诊断指征，即可考虑应用寒痉汤给予治疗。
寒痉汤的煎服法及转归
关于寒痉汤的煎服法，李士懋：“炮附子先煎1小时，加余药再煎30分钟，共煎两次，分服。约2~3小时服1煎，加辅汗三法，令其汗出。汗透，即正汗出，停后服；未透继服。汗后，再观其脉证，随证治之。若不令其发汗者，则1剂两煎，早晚饭后分服，不加辅汗三法”。
炮附子先煎1小时，是为了减轻其*性。李士懋认为，炮附子10克以下可以不用先煎，比较安全。10克以上则一般主张病人先煎，以确保服用安全。
辅汗三法是：①啜热稀粥，或多饮暖水；②连续服药，不能早晚各服一次，而是每隔二三小时服一次，直至遍身微微汗出为止，若未见此汗，则继续服，直至服二三剂；③加衣盖被给予温覆。上述辅汗三法的最终目的是为了求取正汗。
正汗的临床特点：
①遍身皆见，头、躯干、四肢皆见汗；
②持续不断，汗出可持续半夜或整夜；
③微微汗出；
④随汗出热衰脉静。
在寒痉汤证中若出正汗，则是阳气恢复、水饮消散、表寒得解、玄府通畅的指征，标志着疾病向愈。李士懋将其称为“测汗法”。在病情较重、危急的情况下，正汗是疾病转归重要的判断标志。如果病情轻缓，李士懋就用一般煎服法，不去强求正汗，待病情逐渐恢复。
李士懋用寒痉汤求正汗的方法和张仲景桂枝去芍药加麻*附子细辛汤的煎服法有相似之处。桂枝去芍药加麻*附子细辛汤的煎服法是：“上七味，以水七升，煮麻*，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服。当汗出，如虫行皮中，即愈”。
方中“温服”和李士懋的辅汗三法有相似之处。服用桂枝去芍药加麻*附子细辛汤后的“当汗出，如虫行皮中，即愈”，和李士懋阐释的测汗法相似。服药后汗出或身痒如虫行皮中的现象，此为阳气得复、阳气得通、水气得散、表寒得解、玄府开通之兆，标志着疾病向愈。从临床实际来看，服用桂枝去芍药加麻*附子细辛汤后汗出或身痒如虫行皮中的现象并不多，所以不必过分拘泥。
桂枝去芍药加麻*附子细辛汤方中先煮麻*，去掉麻*沫，主要原因是麻*沫能令人心烦，也有的人说麻*沫发散之性过强耗伤正气。李士懋认为小量应用生麻*（一般在10克以下）时其副作用较小可以不用先煎，如果用量过多要考虑先煎去上沫。寒痉汤中生麻*的用量是6~9克，故没有先煎麻*去上沫。
病案
王某，男，50岁，年1月20日初诊。患者主诉肩背酸痛5年而就诊。现患者肩背酸痛，按压疼痛更甚，肩背部恶寒，偶尔会出现手指麻木，头痛头晕，胸闷，失眠不易入睡，胃脘不适有堵塞感，舌润淡胖暗，苔白根*厚腻，脉沉弦细紧数滑无力。有高血压病史。西医诊断为颈椎轻度增生。中医诊断为阳气亏虚、寒饮内停、湿热蕴阻下焦、风寒侵袭经络证。李士懋用寒痉汤加减治疗。
处方：生麻*5克，桂枝5克，炮附子5克，细辛3克，生姜2片，大枣2枚，炙甘草5克，茯苓5克，泽泻5克，葛根15克，远志5克，石菖蒲10克，蜈蚣1条，全蝎3克，僵蚕5克，地龙5克，土元5克，生水蛭5克，制川乌3克，制草乌3克，*柏5克，龙胆草10克，木瓜10克，薏米10克，晚蚕沙5克。7剂，水煎服，日一剂。
二诊：服用上药后，肩背酸痛和恶寒明显有所好转，头痛头晕和胃脘不适堵塞感也见轻。根据病情加减，服药1个半月后胸闷未见发作，肩背酸痛、头痛头晕、胃脘不适等症状消失。血压也逐渐恢复正常。
按
肩背酸痛、恶寒，脉紧，为阳气亏虚、外感风寒侵袭足太阳膀胱经之证，用麻*、桂枝、葛根、制川乌、制草乌祛风散寒止痛。胃脘不适有堵塞感、舌淡白苔润泽、脉沉紧无力，为水饮内停之证，用炮附子、桂枝、茯苓、泽泻、生姜、大枣、炙甘草健脾温阳化气利水；舌根苔*厚腻、脉数，为阳气亏虚、水饮内停日久化热导致下焦湿热蕴阻之证，用*柏、龙胆草、木瓜、生薏米、晚蚕砂清利下焦湿热；肩背部按压疼痛更甚、偶尔会出现手指麻木、胸闷、失眠不易入睡、舌暗、脉沉滑，为痰瘀阻络之证，用远志、石菖蒲、蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙、土元、生水蛭化痰活血通络。全方共凑健脾温阳化饮、清利湿热、化痰活血通络、祛风散寒止痛之功，故有良好的效果。
本案中高血压的原因是多方面的，既有阳虚水饮内停上泛的原因，又有下焦湿热内蕴上蒸的原因，又有痰瘀阻络血行瘀滞的原因，又有外感风寒侵袭经脉导致经脉拘挛的原因。正是上述多种原因的共同作用，形成了本案的高血压。所以，对于本案高血压的治疗，不要仅仅着眼于某一因素或者某一病机，要全面分析统筹兼顾，才能将高血压这一顽固疾病彻底治愈。
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