本文来源：中华内科杂志,,58(6):-.
在复发性头晕或眩晕症候疾病的诊断中，前庭性偏头痛（vestibularmigraine，VM）易被误诊或漏诊，其原因在于诸多临床医生还不了解该病，甚至有些研究眩晕的临床专科医生知道VM诊断，但对其临床症候及特点也不能全面把握。今年刚刚发布了《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识》，为使各学科及各级临床医师更为简便易行地把握VM的诊断与鉴别诊断，笔者从VM诊断常见误区、VM临床症候与辅助检查结果的正确分析、VM诊断技巧等方面进行阐述，旨在提高VM正确识别率与诊断率，减少误诊与误治。
一、VM诊治的常见误区
临床上VM患者常以发作性头晕/眩晕为主症（有时可以是唯一症状）而就诊于急诊、门诊，多涉及内科、神经科及耳科。有的患者血压高，被诊断为"高血压病"或"高血压脑病"，实际上是因为晕、吐等继发的一过性血压升高；有的患者头颅磁共振成像（MRI）显示散在陈旧腔隙性缺血灶，被误诊为"脑梗死"，而VM的影像病灶分布与动脉粥样硬化性或高血压性腔隙性脑梗死不同，其特点将在后文阐述；有的患者伴有听力下降而被诊断为梅尼埃病；还有的患者颈椎X线片或颈椎MRI显示有骨质增生、脊膜膨出或轻微脊髓受压，被诊断为不同类型的颈椎病（神经根型、椎动脉型、脊髓型等）；还有的患者被笼统地诊断为前庭性周围性眩晕、椎基底动脉或脑动脉供血不足、自主神经功能调节不良等。"随意诊断"如同盲人摸象，应用最多的治疗即是给予患者改善循环或活血化瘀治疗。这种盲目诊断的情况主要在于对涉及多个学科的头晕/眩晕疾病，仅从单一学科的角度理解和认识，未能全面把握头晕/眩晕疾病的诊疗思维，缺乏对VM作为常见头晕症候代表性疾病的整体认识。
二、全面掌握VM的症候与
辅助检查特点
VM发作期以反复发作头晕或眩晕为主要表现，可伴有恶心、呕吐，伴或不伴头痛症候，还常有畏光和/或畏声，患者多喜爱在安静和避光的环境中休息；可伴有步态不稳、头部运动不耐受等表现。
对VM症候的掌握应注重以下几点：（1）VM发生年龄及发作时间特点：VM的头晕可发生于任何年龄，但多数比单纯偏头痛发病年龄晚；尤其是年轻时表现为偏头痛的患者，其VM的头晕症状多在50岁后发生。VM反复发作除少数女性与月经周期相关外，多无固定时间间隔，少则数年1次，多则数周1次。发作持续时间可以秒、分、时、日而计，以24~72h最多见，少数可持续长达数周。VM诊断标准中发作持续时间（5min至72h）的规定并非来源于大样本统计学结果，只是专家共识。因此，不能机械地按此时间界定诊断的符合情况。（2）VM症候的异质性或多变性：VM临床主要表现为自发性旋转性眩晕和位置性眩晕，与梅尼埃病相比，更多存在晕动病病史。不同的VM患者其临床症候会有差异，同一患者在不同年龄段或不同发作期也会表现相异。笔者遇到的1例57岁VM患者，6~7岁头晕发作，有时伴意识模糊数秒至数十秒；25岁时有先兆偏头痛发作，数年1次；52岁后眩晕发作，有视物不清、畏光畏声表现，1年发作数次不等，数小时方可缓解。患者有家族性偏头痛或VM史。尤其注意女性VM患者在50岁后更常见头晕眩晕表现，而头痛反而不明显。（3）不常见的临床表现：VM患者发作时有的大汗淋漓，有的伴胃肠不适，有的伴有腹泻，还有的意识短暂不清，甚至有如晕厥状，有的表现单侧听力下降，发作过后听力又渐恢复。另有少数患者只有先兆表现或视觉症候（眼前水波纹、闪光等），尚未发作即缓解。因此，既要掌握常见症候，也要了解不常见的表现。（4）VM与头痛症候的关系：VM实际上更着重"前庭性"，即指头晕或眩晕表现。它与偏头痛既可以并存，也可以独立存在。所以，VM的头晕与头痛出现先后顺序可以不同，如先晕后痛，先痛后晕，痛晕同时，只晕不痛。（5）VM的体征与电生理检查：尽管VM缺乏特异性体征，但在VM发作期，可出现短暂性眼震、平衡障碍、视野缺损。眼震电图检查可在发作期及发作期数天内发现不同类型的眼震形式，如凝视诱发性眼震、中枢性位置性眼震、自发性眼震。前庭功能检测可见单侧前庭功能减退，电测听检查显示听力曲线下降；但缓解期复查时多又恢复正常。（6）VM头颅MRI特点：VM患者头颅MRI常常在半卵圆中心处显示多发"腔隙样梗死"的小病灶，常报告为"多发性脑梗死"或"腔隙性脑梗死"。但实际上，VM病灶特点与高血压腔隙性脑梗死不同，后者病灶常常分布在基底节区，可伴脑室旁有白质疏松的"穿靴戴帽"影像表现，而VM以半卵圆中心为主，皮质下或近皮质有多发高信号病灶（图1），少数病灶可以较大。
▲图1磁共振液体衰减反转恢复序列（MRI-FLAIR）可见半卵圆中心、皮质下及近皮质散在多发高信号病灶（图1A、1B显示不同层面）
三、把握VM诊断之捷径
VM的诊断依据年国际头痛协会头痛分类第3版（ICHD-Ⅲ）的VM诊断标准。这个标准比较客观和全面地阐述了VM的特点。但临床实践中还有几点捷径便于临床医师诊断VM：（1）询问既往有无VM或偏头痛发作病史是诊断要点之一：版的VM诊断标准要求必须当前有或既往有先兆或无先兆偏头痛史，但临床上有的患者否认或记不清是否有偏头痛史，这时询问是否有VM史更显重要，若既往存在VM史，则直接可以考虑诊断。对于偏头痛的诊断，应当熟悉并掌握其诊断标准：①有5次或以上符合②至④的头痛发作表现；②头痛发作持续4~72h；③头痛发作至少具有下列4项中的2项，即偏侧、搏动性、中或重度、日常活动后加重；④头痛发作时至少伴有以下1项症状，即恶心和/或呕吐、畏光和/或畏声；⑤年ICHD-Ⅲ中的其他疾病无法解释。（2）家族史的询问：询问包括患者在内家族的4代人有无类似病史，有些病例中家族多代多人有相似的表现。笔者认为VM家族史的存在是直接诊断的重要证据。（3）诱发因素：VM症候的发生多数有诱发因素，如紧张、疲劳、睡眠不足、应激、体力活动过度或某些食物诱发等，考试紧张、轻微感冒等亦可诱发。（4）注意有无视觉先兆、畏光畏声、头部血管搏动性的感受。有的患者头痛症状不明显，但局部表浅动脉的搏动感明显。（5）少数VM可以共病：VM与良性阵发性位置性眩晕（BPPV，即耳石症）共病，VM与心因性头晕共病，在治疗上要给予相应的措施。（6）头颅MRI影像特点：头颅MRI显示以半卵圆中心为主，在皮质下或近皮质有多发散在高信号，应考虑VM的诊断，并与其他疾病鉴别，不要误认为是腔隙性梗死或脱髓鞘病。
四、理解VM
多学科专家共识之要义
VM多学科中国专家共识的发表，首先强调了VM的中国概念与观点，即VM是具有遗传倾向或遗传背景的头晕眩晕疾病，这是对VM定义的重要阐述，有助于更好地认识该病特点。其次，VM共识的八点，精辟、高度概括了VM的临床症候、检查、诊断等相关内容，旨在提高各学科医生对VM的认识，减少对该病误诊和误治。第三，共识中特别绘制了VM诊断与鉴别诊断的流程图，与以往头晕诊断流程图不同，既往是针对所有头晕患者而进行的诊断分析，而这个流程图对复发性眩晕/头晕患者按照发作频度、症状持续时间、诱发因素、伴随症状，进行病史采集，特别注意有无先兆、偏头痛/VM家族史的询问，根据查体及相应检查，结合诊断标准进行复发性眩晕疾病的定性诊断。流程图简便明晰，便于掌握和操作。值得注意的是，中老年VM的诊断一定要与恶性头晕鉴别，后者代表的是后循环的脑梗死或短暂脑缺血发作，常常致残或危及生命。恶性头晕的患者一般很少反复头晕发作，一旦发生即有显著的缺血性脑干损伤症候，应多次复查MRI，观察脑梗死病灶形成及演变过程，以便采取更有针对性的治疗。
总之，VM是最常见的复发性头晕/眩晕疾病之一。临床各科室及各级医师应当重视该病之诊断与鉴别，提高VM的正确识别率与诊断率，减少误诊与误治。此外，还应当进行多学科之间的协作、交流及临床研究，更精准地调研国人VM的发病率与患病率，形成更有效的发作期治疗方案及预防复发的干预模式，使患者受益。
本文编辑：沈志伟
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